一文读懂利尿剂是如何利尿的

利尿剂是心内科最常用的药物之一，主要用来治疗心衰和高血压，临床上常根据利尿效果能将利尿药分为高效、中效和低效，代表药分别是呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。然而，很多人不知道，利尿药是如何发挥利尿剂作用的？为什么同是利尿剂，利尿效果会有这么大的差别？

肾单位的组成

人的每个肾中约有100万个肾单位，它是尿生成的基本功能单位，它与集合管共同完成尿的生成过程。肾单位由肾小体及与之相连的肾小管构成。肾小管包括近端小管，髓袢和远端小管，主要参与Na+和水的重新收，也是利尿剂主要作用的部位。远端小管经连接小管与集合管相连接。

尿液的生成

要弄清楚利尿剂的原理，首先要搞清楚尿液的生成过程。首先，由血浆经肾动脉进入肾脏，经肾小球毛细血管的滤过，形成超滤液，这是尿液生成的第一步。超滤液进入肾小管后便改称为小管液，小管液在流经肾小管和集合管过程中有约99%的水会被重吸收。水的重新收取决于两个基本条件，一个是肾小管内外的渗透浓度梯度，是水吸收的动力；二是肾小管特别是远端小管后半段和集合管对水的通透性。

肾小管和集合管

对Na+、Cl-和水的重新收

（1）近端小管

近端小管是Na+、Cl-和水重吸收的主要部位，其中约2/3主要发生在近端小管的前半段，约1/3发生在近端小管的后半段。在近端小管对水的重新收是通过渗透压作用进行的，上皮细胞主动和被动重吸收Na+、HCO3-、Cl-、葡萄糖和氨基酸后，小管液渗透压降低，细胞间液渗透压升高。小管液中的水便在渗透压差的作用下进入细胞间液，然后进入管周毛细血管而被重吸收。

（2）髓袢

髓袢升支粗段是Nacl在髓袢重吸收的主要部位，而且是主动重吸收，髓袢升支粗段的顶端膜中有Na+ - K+ - 2Cl-同向转运体，该转运体使小管液中1个Na+、1个K+和2个Cl-同向转运入上皮细胞内，进入细胞内的Na+和Cl-经钠泵和氯通道进入组织间液。这时组织间液 Na+、Cl-浓度较高，小管液 Na+、Cl-浓度较低，形成的渗透压差使得水重新收。

呋塞米和依他尼酸可抑制Na+ - K+ - 2Cl-同向转运，从而抑制髓袢对Na+、Cl-的重吸收，降低肾脏外髓质部组织的高渗程度，进而减少远端小管和集合管对水的重吸收，产生利尿效应，该作用迅速、强大、而短暂。

（3）远端小管和集合管

在远端小管始段，小管液中的Na+和Cl-经Na+-Cl-同向转运体进入细胞内，细胞内的Na+再由钠泵泵出；远端小管的后段和集合管上皮有主细胞，主细胞的钠泵可造成和维持细胞内低Na+，并成为小管液中Na+进入细胞内动力源泉，而Na+的重吸收又造成小管液呈负电位，可驱使Cl-经细胞旁途径被动重吸收。

噻嗪类利尿剂可抑制肾小管远端小管起始部的Na+-Cl-同向转运体，降低Nacl的重吸收，而产生利尿效应，为中等强度利尿剂。安体舒通（螺内酯）为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰醛固酮对Na+ - K+ 交换的调节作用，使Na+及水排出增加，为低强度利尿剂。

利尿剂常用于治疗心衰和高血压，正确理解利尿剂的作用机制有助于临床上合理运用。值得注意的是，当患者合并有冠心病时，应当注意联合用药，中成药麝香保心丸对于缓解心绞痛，改善心肌缺血有非常好的疗效，运用基因组学和网络生物学研究方法从分子水平揭示了其具有抗炎、促血管新生、改善能量代谢等多重作用，并且相关研究荣获了“2018年度国家科技进步二等奖”。