左主干病变的心电图变化——实践出真知｜心电3分钟

在临床实践中，左主干病变的发病急、病情重，或危及患者生命，及时的判断对于患者的救治至关重要。尽管现在更多的运用冠脉造影来明确病变，但在接诊，尤其是首诊时，最简单、最便捷的判别方式仍然是心电图诊断。因此，对左主干病变心电图的识别和认识尤为重要。

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左主干病变的定义

1. 冠脉造影检查显示左主干的直径狭窄程度＞50%，并产生显著血流动力学影响的病变；

2. 左主干直径狭窄程度＜50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成，导致的左主干急性闭塞。在临床实践中，左主干病变往往伴有单支、双支，甚至是三支血管病变（约50%伴三支病变），孤立病变相对较少；

3. 极少情况：先天异常、CAG医源性因素、AO根部夹层、感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。

左主干病变引起急性心肌梗死的心电图表现

左前降支引起的前壁心肌梗死，容易诊断；但回旋支引起的心房、侧壁、后壁、下壁心肌梗死不容易诊断。因此，判断患者是否为左主干病变时，除外在着重于前壁心肌梗死的基础上，还应寻找左回旋支闭塞的证据。

左主干病变引起急性心肌梗死的心电图表现较为复杂，主要影响因素包括冠状动脉的分布类型（右优势型、左优势型、均衡型）；有无其他血管部位的病变；侧支循环的情况。

诊断要点包括：①如何从急性前壁心肌梗死患者中选出左主干闭塞的患者；②找出左回旋支病变的证据。

左主干次全闭塞的心电图表现

1. 广泛的ST段压低左主干的供血范围大，一旦发生严重狭窄，则大部分左心室甚至整个左心室的心内膜均将面临严重缺血的风险，心电图会出现广泛ST段压低，包括下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF，侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6，前壁导联V2-V4，如图1所示。

图1 广泛导联的ST段压低

2. aVR和V1导联ST段抬高

aVR导联的ST段抬高可提示左主干闭塞或三支病变，常常提示预后不良。V1导联的ST段抬高约占左主干次全闭塞的50%-60%，且值得注意的是，V1导联的ST段抬高程度往往低于aVR导联。

图2 胸痛1h时患者的心电图表现

注：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联的ST段压低＞0.1 mV，aVR导联的ST段抬高＞V1导联的ST段抬高，随后造影证实患者为左主干病变

3. 传导系统异常

心肌缺血也会累及传导系统，导致传导系统的异常。希氏束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支和细小的左前分支，右束支和左前分支受前降支的分支间隔支供血，左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重供血。在左主干闭塞时，极易累及到右束支及左前分支。

既往研究显示，左主干闭塞时，50%-80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为QRS增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者PCI术中无复流相关，QRS越宽，无复流发生几率越大。

左主干完全闭塞的心电图表现

1. 对应导联的ST段抬高

完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于出现对应导联的ST段抬高，原则上左主干完全闭塞时前降支及回旋支对应导联均应出现ST段抬高，包括侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6及前壁导联V2-V4。但由于上文提到的种种干扰因素的存在，有时抬高的导联会略有偏差。

2.下壁导联ST段压低

因前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠状动脉对应导联自然出现镜像性改变，表现为ST段压低，主要在Ⅱ、Ⅲ及aVF导联。

3. aVR及V1导联

与左主干次全闭塞时aVR导联ST段抬高不同，左主干完全闭塞时，回旋支供血范围全部缺血，产生的损伤向量导致了Ⅰ、aVL及V5、V6的ST段抬高，从而消减了aVR及V1导联的抬高，因此左主干完全闭塞时，aVR及V1导联常表现为ST段抬高或轻微抬高。

图3 左主干完全闭塞的心电图及冠脉造影表现

注：aVR导联及V1导联的ST段无抬高

4. 传导系统异常左主干完全闭塞和左主干次全闭塞时类似，有很高的传导系统异常发生率。MIQUEL FIOL等报道的7例患者中，100%的患者发生了左前分支传导阻滞，60%发生了右束支传导阻滞，如图4。

图4 左主干闭塞心电图及冠脉造影

注：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联的ST段压低，Ⅰ、aVL、V2、V3导联的ST段抬高，aVR导联的ST段抬高＞V1导联的ST段抬高。

循证医学证据

循证证据证实，①aVR导联ST段抬高＞0.05mV，诊断急性左主干闭塞的敏感性为90%，特异性为63.3%；② aVR导联ST段抬高＞0.05mV，再加上V1＋V2＋V3导联ST段抬高程度＜0.5mV，诊断急性左主干闭塞的敏感性为90%，特异性能够达到86.7%。

表1 两组间aVR导联ST变化的比较

表2 多篇文献证实左主干病变的aVR导联ST段抬高，且其抬高＞V1导联

Miquel Fiol等报道的7例左主干完全闭塞且无侧支循环患者的心电图无aVR及V1导联抬高。患者的心电图特征与前降支近端闭塞相似，具体如下：

➤V2-V4乃至V6及Ⅰ、aVL导联的ST-T抬高；

➤下壁导联ST-T压低；

➤常合并右束支传导阻滞（RBBB）及左前分支阻滞（LAHB）；

➤无aVR及V1导联ST-T抬高。

Miquel Fiol等报道的7例患者的心电图特点解释：

➤左主干完全闭塞包括了LCX，LCX产生aVR及V1导联ST-T压低向量平衡了aVR及V1导联ST-T的抬高。

➤如果高位室间隔存在RCA大的圆锥分支双重血供也经常导致V1导联抬高缺失。

Mique Fiol等人报道的结论：

➤左主干闭塞常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状。

➤左主干闭塞的心电图可以表现为类似LAD近端闭塞的STEMI模式而无aVR及V1导联ST-T抬高，同时常合并有RBBB及LAHB。

结语

➤左主干闭塞患者常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状；

➤心电图的表现受病变类型、严重程度、支数、有无保护等因素的影响；

➤左主干急性闭塞的STEMI模式：①aVR导联ST段抬高，且其抬高幅度大于V1导联；②广泛前壁+后下壁（左前降支+非优势左回旋支）或者广泛前壁+下后壁（左前降支+优势左回旋支）；

➤左主干急性闭塞的NSTEMI：广泛的ST-T段压低；

➤常合并有RBBB及LAHB。

资料来源：秦勤. 浅谈左主干病变心电图变化——基于临床研究的数据. 长城会2019.