【学术交流】创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——备皮、导尿、引流管专题

时 间：2020年9月2日

主讲人：满立波教授、孙旭教授、肖鸿鹄教授

主持人：李庭 教授

当前新型冠状病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度地限制了创伤骨科学术活动的正常开展。为响应减少聚集的防疫措施，加强全国创伤骨科医生的学习和交流，北京积水潭医院联合《中华骨与关节外科杂志》，依托“白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”、“国家卫生健康委加速康复外科专家委员会”和“北京围手术期医学研究会”开展“ ‘精E求精’创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——备皮、导尿、引流管”于2020年9月2日晚如期举办。

“备皮、导尿”可能是住院医开术前医嘱的一个常规，“全身插满管子”也许是引起患者对手术恐惧的一个想象中的画面。事实上，随着医学的发展，越来越多的询证医学证据表明，备皮、导尿、引流管对很多创伤骨科手术并不是必须的，很多时候反而会增加患者不必要的应激，而且可能会增加感染、泌尿系损伤等并发症，影响患者术后早期活动等。这些恰恰是ERAS需要从“以患者为中心”出发，去考虑和优化的，从而能提高患者满意度、减少应激、减少并发症、更好地早期活动，更好、更快地使患者康复。

今晚19点整，北京积水潭医院泌尿外科满立波教授、创伤骨科肖鸿鹄教授、创伤骨科孙旭教授等在线上直播讲授了《关于创伤骨科患者的导尿和尿管管理》、《加速康复外科（ERAS）在创伤骨科术前皮肤准备中的应用》以及《创伤骨科患者术后都需要留置引流管吗》等内容。活动由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授主持。

讲座伊始，李庭教授为大家介绍了各位讲课嘉宾，随后由嘉宾和大家分享相关的讲课内容。

一、创伤骨科患者术后都需要留置引流管吗

讲座第一部分内容由北京积水潭医院孙旭教授讲解。孙教授首先介绍了常见引流管及引流目的（引出来、流出来），而创伤骨科的术后引流由于手术种类繁多、病情各异，所以大家观念可能有些差异。孙教授讲到，在吴院长的带领下，团队从2016年开始进行相关研究，通过前瞻性队列研究，对比骨折内固定手术是否放置引流管对于病人的影响。其中骨折选取了简单的桡骨远端骨折、踝关节骨折、简单胫骨远端骨折，纳入共235个病例，通过观察一系列指标（手术时间、伤口情况、体温、血象、疼痛评分、感染发生率等），总结后得出：对于简单骨折的内固定手术，注意手术的微创操作，术中松止血带严格止血，可以不常规放置引流管。

至于其他部分术后放置引流管的问题，因视情况而定。大量文献表明髋部骨折放置引流管与否基本无明显统计学差异。各个部位中，结合自身经验来说，涉及闭合复位时，建议不放置引流，而涉及切开复位时，锁骨骨折、尺骨鹰嘴、桡骨头、尺骨、桡骨远端、取髂骨、髋关节、髌骨、胫骨、踝关节、中足不建议放引流，肱骨近端、肱骨干、肱骨髁间骨折、三联征、桡骨、髋臼骨盆、股骨干、股骨髁间/髁上、胫骨平台、Pilon、距骨、根骨建议放引流，中足放或不放皆可。各位医生应一方面参考以上建议，同时结合自己的经验以及患者的病情进一步选择。

二、关于创伤骨科患者的导尿和尿管管理

讲座第二部分内容由北京积水潭医院满立波教授讲解。满教授首先介绍了积水潭医院泌尿外科的优势，随后引出创伤骨科患者合并泌尿损伤的情况。接下来，满主任为大家介绍了导尿的相关内容，如导尿目的、导尿管种类、导尿并发症（尿路感染、尿道损伤、膀胱痉挛挛缩[M受体阻滞剂可缓解]、拔管困难等），结合ERAS的本质，满教授指出，上肢骨折这种一般手术时间较短，如1-2小时，不建议术前常规导尿，而下肢骨折多采用腰麻麻醉，发生尿潴留的比例较高，而关于尿潴留的危险因素，尿潴留病史、年龄、术中输液量、术后即刻B超膀胱尿量大于300ml等因素都与之相关，所以下肢骨折患者围术期可以采取一些措施，如术前嘱患者排空膀胱、术中限制入液量、术后即刻B超查看膀胱内尿量、麻醉恢复后鼓励患者站立排尿等措施。

另一方面，骨盆骨折合并尿道口流血者，能导尿则导尿（最好直视下），合并症轻者软镜下尿道会师术，合并症重者膀胱造瘘术；骨盆骨折无尿道损伤者一般都需要导尿。

导尿时应注意无菌、润滑、轻柔、水囊不急打（见尿再插2-3cm）、有困难找泌尿外科。至于拔出导尿的时机，术前常规导尿者，术后第1天即可拔除；术后尿潴留而导尿者，一般需要至少7天后才能拔除。

三、关于创伤骨科患者术前备皮

讲座第三部分内容由北京积水潭医院肖鸿鹄教授讲解。肖教授首先介绍了术前备皮的概念（包括清洁皮肤、去除手术区域毛发）、历史，方法（备皮刀、脱毛膏等）和备皮时间与手术部位感染（Surgical Site Infection）的关系。

结合以上内容，肖教授为大家又详细介绍了几个指南推荐的备皮方法。外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）推荐：术前备皮应在术日进行、彻底清除手术切口部位和周围皮肤污染。AORN 2015指南推荐：术前应该使用肥皂或抗菌剂洗澡、选择性进行术前去除毛发、选择合适的皮肤抗菌剂、抗菌剂合适的使用。CDC 2017指南推荐：至少在术前当晚进行术区或全身的清洗，用抗菌或非抗菌的肥皂，也可以用抗菌剂。

最后肖教授讲解了我院备皮的现状：备皮前一晚淋浴、术前一天备皮、按需求备皮，而涉及到患者体验、护士感受、成本等一些问题，也是备皮当中需要解决的问题。

在之后的讨论环节，由积水潭医院的李庭教授总结观众的问题，满立波教授、孙旭教授、肖鸿鹄教授等就“如何处理踝关节粉碎骨折患者切口张力较大红肿较明显的问题”、“根骨骨折、跗骨窦切口术后引流”、“尿潴留患者拔尿管前是否需要做康复”、“老年患者尿潴留拔管后复插的解决”、“腰麻与连续硬膜外麻醉的导尿差别”、“病人插尿管漏尿问题”等方面进行了详尽的讨论，使具体细节等内容更加饱满，各位观众也收获了更多。

最后，李庭教授再次强调了“共同创建”的理念，这种多方面的克服困难，为了患者创建更好的治疗环境，也是我们所不断追求的。

此次网络直播学术活动是线上查房讲课后的第二十五次线上学术活动，也是精E求精-白求恩·创伤骨科公益行暨创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程的第八场。此种形式开创了特殊环境下开展学术交流的新形式，也获得了广泛的好评，通过主讲人声情并茂的讲授形式，对于备皮、导尿、引流管相关的认识也更加深刻。同时，我们将针对此次直播中出现的问题，继续总结经验，并加以改善，并在特殊时期将此活动形式常态化开展。下一期网络直播的具体时间和内容预告敬请关注“加速康复沙龙”和“积水潭创伤”公众号。

文章来源：加速康复少龙