慢性肾功能不全的治疗原则

1． 有浮肿病人应限制盐的摄入，每日不超过3～5克。

2． 高热量低蛋白加用必须氨基酸。热量应>14.56j/kg·d，主要由糖和植物油补充；低蛋白一般认为0.6g／(kg·d)蛋白质可以维持病人负氮平衡，为了短时间达到降低BUN和减轻症状，蛋白质可限制更低，但必须补充必需氨基酸。

3． 高血压的控制 肾衰病人血压过高会进一步使肾功能恶化，但如果血压过低会影响肾的动力学，降低滤过率而增加氮质血症。一般血压保持在18.7～21.3kPa／12.0～13.3kPa1水平比较适宜。使用降压药物最好选择不损害肾实质有不收缩肾血管的药物。（1）轻、中性慢性肾功能不全伴有高血压患者的治疗：此时肾性高血压发病的主要原因是水钠潴留。因此治疗的首要步骤是限制钠的摄入。每天80-100mmol/L(相当于食盐5~6克)为宜。药物使用轻度肾功能不全患者用双氢氯噻嗪片，初始剂量为25mg/d，最大剂量可至100mg/d。但在轻中度肾功能不全时宜使用速尿，初始剂量20mg/d;若无效可加大剂量，最大剂量可用至400~600mg/d，分2~3次给药。使用利尿剂治疗初期，可会导致GFR下降，继续使用可以保持肾功能稳定。血压控制不稳定可以加非利尿性降压药物。如β受体阻滞剂、血管紧张素转移酶抑制剂和钙通道阻滞剂都是较好的选择。如①ACEI+利尿剂，如依那普利和氢氯噻嗪；② ACEI+CCB，如贝那普利加氨氯地平片；③ARB+利尿剂，如科素亚+氨氯噻嗪；④β受体阻滞剂+利尿剂，如倍他洛尔+氨氯噻嗪。（2）中度慢性肾功能不全中末性肾病期患者高血压的治疗：在终末期肾病患者，继续长期透析治疗后，如果注意维持水钠电解质平衡和保持适当的体重，有80%~90%的高血压患者，血压可趋于正常。如果透析后血压还是得不到控制，应进行降压治疗。当GFR下降至正常的10%~15%时，应用利尿剂治疗是无效的。此时患者体内的钠和水主要是靠透析排除。因此，充分的脱水，以保持干体重，就显得十分重要，在透析前已经接受降压药物的治疗的患者，应尽可能的逐渐减少降压药的剂量，直至停药。因为长期使用降压药可使透析患者容易发生低血压。约10%的终末期肾病患者的高血压，经限制钠的摄入和透析脱水，仍得不到控制，则应该加以降压药。由于这些患者常有肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，因此β受体阻滞剂和血管紧张素转移酶抑制剂效果较好，为减少血液透析中低血压的发生，降压药最好在非透析日使用。值得注意的是，透析患者不能保持合适的干体重，而有水钠潴留，就会对降压有抗药性，降低治疗效果，血压得不到控制。如果给予透析脱水，消除水钠潴留，恢复干体重，则降压会恢复疗效。但应注意肾功能和低血钾。 如发生高血压脑病者，可按“高血压危象”进行抢救；若发生左心衰竭可参阅：“左心衰竭”章节抢救

4． 维生素的补充 慢性肾功能衰竭病人每日可适当补充小量叶酸约5毫克／天；维生素C0.1克／天，维生素B65～10毫克／天。

5． 水钠调节 在进行性肾功能衰竭，肾对体液及电解质的调节能力降低，水及溶质的排泄限制在狭小的范围内，钠入小于排除引起脱水，钠入多于排除将引起潴留。因此需要严格控制水、钠的摄入，并每天激励尿量。一般来说钠与钾的入量限制于2～3克／天，维持尿量在1500～2000毫升的尿量，如果尿量太少，水的摄入应限制，必要时给予利尿剂。

贫血的治疗 使用重组红细胞生成素（EPO），提倡小剂量皮下给药及个体化。一般剂量为25～50单位／公斤·天，每周1～2次，同时补充铁剂。如硫酸亚铁0.6克／天，叶酸5～10毫克，每日三次，维生素B12100ug／日。用药1周后网织红细胞计数升高，2周后血红蛋白、红细胞压积升高达到或超过40％，将剂量减少原来剂量的25％，如3～4周红细胞压积仍不升，则将剂量增加为原剂量的25％，当血红蛋白达到100克／升，红细胞压达到33.3％，将剂量减至原剂量的30％～50％。维持量因人而异，在减量或加量后仍应每1～2周监测血红蛋白及红细胞压积。

摘自张德蕴主编

《中西医结合肾脏病诊断及治疗表典》远方出版社出版 2005第一版