颈动脉斑块或狭窄如何筛查？如何预防和治疗？治疗方式如何选择？

颈动脉是脑的重要供血血管，颈动脉狭窄是严重脑卒中和死亡的重要病因。据统计，我国每年新发生的脑梗塞人数有300万人左右，而缺血性卒中约占脑卒中患者的80% ， 其中 25%~30% 的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有着不可分割的关系。我国脑卒中患者有逐渐年轻化趋势， 40~64 岁的患者占近 50% ， 并且危险因素的控制率很低，大部分人群对颈动脉狭窄风险认识不足。更为严重的是，我国仅糖尿病患者近1亿人、高血压患者约2.7亿人、血脂异常患者约2亿人、超 重和肥胖者近2.4亿人、吸 烟 者近3.5亿人，这些人群越来越年轻化，且都是患颈动脉狭窄的高危人群。所以正确认识颈动脉狭窄是非常重要的。

1 什么是颈动脉狭窄

正常健康的颈动脉是光滑、富有弹性的血管，是为大脑提供血压的重要通道，人体供应大脑血液最重要的血管有4根，双侧的颈动脉和双侧椎动脉，大脑60%~70%的血液是由颈动脉供应的，因动脉粥样硬化、纤维肌肉增生症、血液病和血管胶原病等各种原因，颈动脉会变得僵硬、管腔狭窄；如果颈动脉狭窄了，供应大脑的血流必然会减少从而引起脑部供血不足，是脑缺血发作和脑梗死的首要病因。发生颈动脉狭窄的病理生理机制包括：① 不稳定斑块微栓脱落，导致远端脑血管堵塞； ② 碎屑脱落后，斑块内胶原等促使血栓形成； ③ 斑块增大，引起管腔内绝对狭窄，导致远端缺血； ④ 动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿形成等造成血管狭窄甚至闭塞

2、颈动脉狭窄的分级：根据血管堵塞的严重程度，颈动脉狭窄通常分4级；
1）轻度狭窄：狭窄率在50%以下；2)中度狭窄：狭窄率在50%~70%;3、重度狭窄：狭窄率在70%~99%；4）、完全闭塞：狭窄率达到100%，这是非常危险的情况，随时可能引发急性脑梗塞
3、 颈动脉狭窄的危害

颈动脉狭窄会导致大脑供血不足，狭窄越显著，发生脑梗塞的危险性越高。许多颈动脉狭窄患者临床上没有任何神经系统的症状和体征，因此对该病缺乏足够的认识而拒绝治疗。绝大部分颈动脉狭窄患者因为在早期没有及时发现并给予有效的干预而造成脑梗塞，出现半身瘫痪、失语等症状，严重者甚至危及生命。约25%的患者因此死亡 ，而存活的患者因遗留偏瘫、失语等残疾而严重影响生活质量，给患者、家庭和社会造成沉重的负担。重度颈动脉狭窄或斑块溃疡（斑块不稳定，容易脱离血管壁在血液中游走）已被公认为“高危病变”。颈动脉狭窄可以通过以下几种方式增加缺血性脑卒中的风险：(1)脑缺血： (2)脑动脉栓塞(3)颈动脉血栓形成；所以，应该正确认识颈动脉狭窄，尽早治疗颈动脉内的斑块和狭窄，降低脑梗塞发生的危险，如果出现严重脑梗塞才治疗就晚了。

4、颈动脉狭窄可以做哪些检查？
目前主要用于颈动脉狭窄的血管影像学检查方法有：1）颈动脉超声、2）经 颅彩色多普勒、3）CT血管成像（CTA）：是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代数字减影血管造影 （ DSA ）；4）磁共振成像血管造影（MRA）：也是常用的无创性检查方法之一， 可显示颈动脉狭窄的部位和程度，现在更倾向于 MRA 造影剂增强，从而做出更准确的评估；5）数字减影血管造影（DSA）：目前仍然是诊断颈动脉狭窄的 “金标准”，但 DSA 是一种有创检查，并发症发生率相对较高；随着 CTA 和MRA 技术的提高， DSA 较少直接用于诊断；其他检查包括：血糖、血脂、同型半胱氨酸等生活检查。

5、 如何筛查颈动脉斑块和颈动脉狭窄

颈动脉斑块和狭窄，只有尽早发现、尽早干预，病人才能尽早获益，从而避免致残性脑卒中的发生。颈部血管彩色多普勒超声检查是目前健康体检中应用最为广泛的一种方法，具有无创、方便、快捷、准确率高和廉价等优点，是常常采用的筛查方法。一般建议下列人员进行一次筛查：
1）、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者；
2）、发现颈部有血管杂音
3）、伴有症状性外周血管疾病、冠状动脉粥样硬化性疾病和粥样硬化性主动脉瘤
4）、具有≥2个如下危险因素：①高血压、②高脂血症、③糖尿病、④房颤、⑤明显超重或肥胖（体重指数≥26 kg/m2）、⑥吸烟、⑦）缺乏运动、 ⑧有1级亲属60岁前动脉粥样硬化史、⑨有缺血性脑卒中家族史
必要时可以做颈部血管的核磁共振血管造影检查(MRA)或CT血管造影(CTA)检查。

6、颈动脉狭窄的高危因素

①中老年男性：②高血压 ；③糖尿病；④高脂血症；⑤吸烟：⑥高同型半胱氨酸血症.•⑦脑血管病家族史

7、如何预防颈动脉狭窄
1)、均衡健康饮食，多吃蔬菜少吃肉，肉类适当吃白肉（如须肉、鸡肉、兔肉等），少吃红肉（如猪、牛、羊肉），避免摄入过多脂肪；避免油腻、辛辣的饮食。
2)、保证良好的睡眠
3)、积极运动。运动能够促进全身血液循环，降低血液黏稠度，促进脂肪、胆固醇这些物质的代谢，改善血管弹性，预防血管堵塞。
4)、心理平衡。负面情绪如敌意、抑郁、焦虑等对心血管有良影响，负面情绪越高的人出现脑血管疾病的风险也越高。积极的情绪可以明显保护心脏和血管。
5)、绝对戒烟，吸烟会加速动脉硬化和狭窄发生的进程。
总之，要养成健康的生活习惯，保持积极乐观的心态，避免或者延缓颈动脉病变的发生。8、颈动脉狭窄的非手术治疗
1）尽可能控制各种危险因素
2)高血压治疗，控制血压在 140/90 mmHg 以下；
3) 对于合并糖尿病的患者，必须控制饮食，适当调整药物，把血糖控制在：空腹<7 mmol/L，餐后<11.1 mmol/L，糖化血红蛋白应 ＜7% ；
4) 他汀类药物治疗：建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物治疗，降脂同时可抑制血管内膜增生；
5) 戒烟：严格要求并监督戒烟并避免被动吸烟；
6) 抗血小板治疗：推荐使用的抗血小板药物包括小剂量阿司匹林、氯吡格雷等； CEA 术后如果没有出血风险，推荐至少使用阿司匹林（ 75~150 mg/d ）；阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，但应警惕出血风险；

9、颈动脉狭窄的治疗
颈动脉狭窄的手术方式：颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（ CAS ）是治疗颈动脉狭窄的最经典手术方式：
1）、颈动脉内膜剥脱术（CEA）：又称颈动脉内膜切除术

这种手术是治疗严重颈动脉狭窄的最常用方式，是目前唯一可以达到彻底去除动脉硬化斑块和增生内膜、从解剖上根本性地去除病因、重建正常管腔和血流的方法，能明显改善临床症状，术中斑块脱落概率低、术后再狭窄及脑卒中的发生率也相对较小。而使用腔内治疗很容易造成斑块破裂、斑块内出血及血栓形成等不良事件，是颈段颈动脉狭窄治疗的“金标准”： 但是CEA 作为开放性手术，也存在较多的手术并发症，比如局部血肿、损伤颅神经、斑块脱落栓塞颅内动脉、脑过度灌注并发脑水肿甚至死亡等。
2）颈动脉支架成形术（ CAS ）：
一些患者，由于颈动脉狭窄或阻塞的位置难以到达，颈动脉内膜剥脱术无法进行。或者有一些特定的情况，如严重的心肺疾病，CEA 术后再狭窄，既往颈部手术史或颈部肿瘤接受过放疗，或肾功能衰竭等等，手术风险太大。 在这些情况下，可以选择支架植入术。颈动脉狭窄支架植入术手术过程比较简单、快捷，痛苦少，恢复快。狭窄程度为70%~90% 的重度颈动脉狭窄患者而言，颈动脉狭窄支架植入术的治疗效果和术后并发症的发生率都要优于颈动脉内膜剥脱术 。
无论哪一种手术，术后合理运用抗凝、抗血小板药物辅助治疗，都是保证手术效果的重要手段，可以有效降低术后再狭窄、血栓形成及脑梗死的发生率。具体实施哪种手术方案需由医生根据病情权衡判断。

3）颈动脉狭窄手术治疗指征
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无损伤检查狭窄度 ≥70% 或 DSA 发现狭窄超过50%；
相对指征： ① 无症状性颈动脉狭窄，但无损伤性检查狭窄度 ≥70% 或 DSA 发现狭窄 ≥60% ；② 无症状性颈动脉狭窄，且无损伤性检查狭窄度 ＜70%，但DSA 或其他检查提示斑块不稳定状态； ③ 有症状性颈动脉狭窄，而无损伤性检查显示狭窄度处于 50%~69% ；
4）颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）怎么选？
①对于年龄较大患者（ ≥70 岁）， CEA相较于 CAS 可能有更好的预后， 尤其动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时；
②对于年龄 ＜70 岁患者，在围术期并发症风险和同侧发生卒中的长期风险上， CAS 与 CEA 无显著差异；
③有手术指征的不稳定斑块患者倾向实施 CEA ， 稳定性斑块者则 CAS 与 CEA 选择无显著差异；
④对于有手术指征的颈动脉狭窄患者， 多数国际指南推荐首选CEA ，将 CAS 作为备选方案。因为研究显示 CEA 可以更好地控制围术期甚至远期脑卒中及死亡率。
⑤颈部解剖不利于 CEA 的患者应选择CAS ， 包括颈部放疗史或颈部根治术后、 CEA 术后再狭窄、继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄、对侧的喉返神经麻痹、严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变如颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄等

随着生活水平的提高以及人口老年化，动脉粥样硬化越来越多见，颈动脉狭窄的患者也越来越多。但是人们对于颈动脉狭窄及其危害性认识还很不足， 不同科室及医生间的认知也不完全相同，治疗理念间的差异也很大。颈动脉是全身动脉的窗口，颈动脉粥样硬化，往往标准着其他部位动脉粥样硬化的存在，因此在治疗颈动脉狭窄的同时需要考虑患者身体其他部位的动脉情况，特别是心脏的冠状动脉情况，评估患者全身条件，减少并发症的发生。在颈动脉狭窄的治疗选择中，血管外科医生，会根据患者具体情况制定个体化治疗方案。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是目前国际指南所推荐的手术，而颈动脉支架成形术（CAS） 的技术与设备越来越先进，且风险更小、并发症少， 临床应用也越来越多。