这个黑锅铁路背不得!回顾1147次列车2007年旅客食物中毒一般事故
参考资料:李文俊《1147次列车食物中毒事故调查分析》
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连云港东站站台
2007年8月10日17时43分,一列旅客列车在配属于郑州铁路局郑州机务段的韶山8型电力机车的牵引下从位于江苏省连云港市连云区的二等车站——连云港东站准点发车。该列车执行的是从连云港东站至宝鸡站的1147/1150次旅客列车的运行任务(连云港东至西安车次为1147次,西安至宝鸡车次为1150次)。列车编组车厢17辆,全部由配属于西安铁路局西安客车车辆段宝鸡运用车间的25B型客车车厢组成(机后第1~7位为YW25型硬卧车厢,第8位为RW25B型软卧车厢,第9位为CA25B型餐车车厢,第10~17位为YZ25B型硬座车厢),客车乘务由西安铁路局西安客运段某包乘组负责担当。按照运行图,列车将在8月11日10时07分抵达此行终点站——位于陕西省宝鸡市渭滨区的一等车站宝鸡站。
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1147/1150,1148/1149列车方向牌
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牵引旅客列车的韶山8型电力机车
8月10日22时左右,当1147次列车运行在陇海线虞城县站(位于河南省商丘市虞城县的三等车站)至商丘站(位于河南省商丘市梁园区的一等车站)区间段的下行正线时,坐在机后第12位硬座车厢的1名15岁的女孩突然觉得腹痛难忍,随即“哇”得一声吐了一地。随行同伴(该女孩是上海春秋旅游公司咸阳分公司东方旅行社组织的133人旅行团学生夏令营成员)当即向列车员求助,随即该女孩被转移到机后第9位的餐车进行紧急处理,在服用氟哌酸胶囊(诺氟沙星胶囊,对肠道感染有治疗作用)和藿香正气水(中成药,对头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻等症状有治疗作用)后症状减轻(两种药都是列车医药急救箱中的常备药品)。
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诺氟沙星胶囊
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藿香正气水
当列车于8月11日2时36分从巩义站(位于河南省郑州市巩义市孝义街道的二等车站)晚点1小时开车后,机后第12位和第13位硬座车厢内又陆续有11名年轻男女学生(2名男生和9名女生,年龄最大19岁,最小11岁)出现发热、恶心、呕吐和腹痛腹泻症状,一时间两辆车厢内乱作一团,呕吐物吐了一地,列车员忙得顾此失彼,指挥其他同行学生将出现症状者移送至餐车进行紧急处理,列车长意识到情况严重,紧急通知前方停靠车站——位于河南省洛阳市西工区的一等车站洛阳站,表示列车上出现集体腹痛腹泻情况,请求站方拨打120,请洛阳市第三人民医院(原洛阳铁路医院)派出医护人员到站台接站。
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洛阳站站房
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洛阳站站台
3时10分,1147次列车准点到达洛阳站,12名出现症状的男女学生被抬下列车,由等候在站台上的医护人员接手,迅速送往洛阳市第三人民医院抢救(到达医院后经使用菌必治、头孢曲松、雷尼替丁、糖盐水、肌苷等药物治疗,症状得到了控制)。洛阳站值班员于3时21分打电话向洛阳铁路卫生防疫站报告1147次列车在洛阳站移交了12名有呕吐、腹泻症状,疑为食物中毒的乘客,人已经被120救护车接走,列车现停靠洛阳车站,请防疫站协助调查处理。
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洛阳市第三人民医院(原洛阳铁路医院)
洛阳防疫站接报后立即向上级有关部门汇报,启动突发事件应急处理预案,组成18人的调查组前往洛阳站,18名工作人员在到达现场后迅速分成列车调查组、流行病学调查组、检验组、协调组四个小组登上1147次列车,分别进行餐车采样、跟车添乘调查、流行病学调查、样品分析和组织协调工作(另有一组人前往洛阳市第三人民医院对住院的12人进行流行病学调查)。3时55分,1147次列车离开洛阳站继续运行。
在随后的运行中,当列车于5时左右运行至接近三门峡站(位于河南省三门峡市湖滨区的一等车站)时,12号和13号车厢内又出现了2名女生和1名男生出现类似症状,不过3人症状较轻且当时列车上已经有专业医护人员救治,3人的症状在列车上就得到控制,无需送下车治疗。
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三门峡站
1147次旅客列车总共有15名乘客出现疑似食物中毒症状,跟车的洛阳防疫站调查组在列车还在运行的时候就紧锣密鼓的开始了流行病学调查。
根据调查,确认此次发生事件的团体是上海春秋旅游公司咸阳分公司东方旅行社组织的旅行团学生夏令营,成员总数为133人,除了带队教师和导游外全部为年轻学生,全部搭乘于1147次旅客列车12号和13号硬座车厢。
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YZ25B型硬座车厢内部
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本厂长绘制的25B型客车车厢等比例侧视图
出现症状的15名学生的发病时间为8月10日22时至8月11日5时这段时间,也就是晚餐后的3~10小时之内出现症状。主要症状为发热(8人)、恶心(14人)、呕吐(10人)、腹痛(15人上腹部、脐周)、腹泻(12人,其中2人的腹泻物为西红柿水样,1人的腹泻物为米泔水样,其余9人为稀粥样),部分病人有不同程度的头痛、头晕症状。
调查组首先将怀疑食物中毒的怀疑目标集中到1147次列车餐车提供的晚餐上,根据列车长提供的情况,8月10日晚19时20分餐车开始供应晚餐盒饭,其中126份提供给出事的旅行团,盒饭内容为米饭、西红柿炒鸡蛋、长豆角炒肉沫和青椒炒肉丝。餐料是8月10日下午在连云港站上料,调查组采集了数份盒饭样本以及餐车遗留的餐料配料进行检测,结果并未检测出有任何能导致食物中毒的有害成分,另外除了这个夏令营旅行团之外,餐车还向其余车厢的乘客售出了一百余份同样的盒饭,食用这些盒饭的其他乘客并没有出现任何类似食物中毒的症状。因此,调查组初步排除了1147次旅客列车餐车提供的盒饭导致食物中毒的可能性。
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CA25型餐车厨房
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一份列车盒饭
调查组随后将精力集中在夏令营团员在上车前的进食记录,经带队的老师介绍,当日该旅行团于日照某大学城食堂用了早餐和午餐。早餐为稀饭、油条、鸡蛋、油炸馍、咸菜、凉拌黄瓜;午餐为自助餐,主食为米饭和大米稀饭,菜色为冬瓜炒海贝、鸡肉丸子、麻婆豆腐、西葫芦炒鸡蛋、青椒炒鸡块,外加解暑用的绿豆汤。另外,学生当天还吃了自带的零食和饮料——薯片、酸奶、碳酸饮料、瓶装矿泉水。7人没有食用餐车提供的盒饭,而是吃自带的方便面。
最后,跟车的调查组和在洛阳市第三人民医院的调查组总共采集了18份样品——包括患者呕吐物、患者排泄物以及患者肛拭子,随后将这些样本连同获取的关联食物样本采用排除的方式,根据不同微生物的典型特征进行病理学检验,先后逐一排除了霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、致病性大肠杆菌等致病菌后。最终在12名住院病人中的6名患者肛拭子标本中检出具有相同生物学特征的细菌,依据系统培养皿生化试验,判定为副溶血性弧菌。而询问这6人后得知:他们中有5人在午饭时都吃过冬瓜炒海贝这道菜(总共有8人吃过冬瓜炒海贝,但另外3人的肛拭子没有出现阳性),主食都食用大米饭(另外出现症状的15人中7人吃了鸡肉丸子、1人吃了麻婆豆腐、1人吃了西葫芦炒鸡蛋、1人吃了青椒炒鸡块、2人喝了大米稀饭、3人喝了绿豆汤,但只有食用了冬瓜炒海贝的5人和食用了麻婆豆腐的1人的肛拭子标本培养出了副溶血性弧菌)。
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冬瓜炒海贝
因此,调查组就这次事件总结出以下几点事实:
1、列车由海边城市开出。列车上发生事故的旅游团体曾在海边城市逗留,午餐同进海鲜自助餐。
2、病人主要症状为发热、恶心、呕吐、腹痛 上腹部、脐周 、腹泻。其症状、发病时间(平均潜伏期11.7小时)、发病季节符合副溶血性弧菌食物中毒的特点。
3、进食本次列车所属餐车供应的同类盒饭的旅客未出现同样症状。
4、12名住院病人肛拭子采样,其中6人培养出副溶血性弧菌。在肛拭阳性的6人中,5人均食用冬瓜炒海贝,6人均食用大米饭。
因此,调查组认为此次事故是一起由副溶血性弧菌引起的食物中毒事故,可疑食品为冬瓜炒海贝。和1147次列车毫无关系,这个锅铁路部门不背。
这是一次少有的、典型的旅客在车下就餐,在列车上发病的集体食物中毒事件案例,虽然这件事和铁路部门没有直接关系,但也对铁路部门预防列车食物中毒工作提出了更高的要求。
除了要注意管好餐车进料、加工等各个环节的工作,还应注意对旅客车下就餐车上发病的可能性提高警惕。调查组建议对团体旅客在等车前12小时的就餐情况进行登记,以便提前发现问题并及时进行处理。
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