心力衰竭（简称心衰）是全球唯一一个发病率和死亡率均在持续攀升的心血管疾病，心衰的诊治是慢性非传染性疾病（NCD）管理中极具挑战性的领域。因此，研究心衰的发病原因，探讨其发生机制与转归，做好预防，开发诊治方法及途径，规范诊疗及康复程序和原则之重要性不言而喻。

心力衰竭病因

最主要病因：各种原因导致的原发性心肌损害和异常。

非心血管疾病也可导致心衰：肾心综合征等。

心衰的诊断和评估

依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。

· 1·根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；

· 2 ·通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰；

· 3 ·确定心衰的病因和诱因；

· 4 ·评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

常规检查

一、心电图

1、明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。

2、怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图。

3、心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。

二、X线胸片

可以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

三、生物标志物

1、BNP或 NT-proBNP测定：心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。BNP< 300 ng/L时通常可排除急性心衰。

2、心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）：入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。

3、反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15，有助于心衰患者的危险分层和预后评估。

四、超声心动图

1、超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。

2、超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数≥34 ml/m2或左心室质量指数男性≥115 g/m2（女性≥95 g/m2 ）；舒张早期二尖瓣血流速度与运动速度的比值（E/e‘）≥ 13、舒张早期二尖瓣环间隔和侧壁平均运动速度（e‘）＜9cm/s。

实验室检查

血常规、血生化、肌酐或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查。

特殊检查

心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估。

一、心脏磁共振

（cardiac magnetic resonance，CMR）

1、CMR测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，CMR是最好的替代超声心动图影像检查；CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法。

2、对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下 ，应考虑采用延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE），以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害。LGE 和T1 像是评估心肌纤维化的首选影像检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征。

二、冠状动脉造影

适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者；有室性心律失常或有心脏停搏史患者；有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。

三、心脏CT

对低中度可疑的冠心病（缩窄性心包炎）或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄。

四、负荷超声心动图

运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估，也用于对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数未能做出诊断的患者。

五、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像

1、心功能评价：核素心室造影评估左心室容量和LVEF；

2、心肌缺血评价：SPECT及PET，可用于诊断心肌缺血；

3、代谢显像可判断心肌存活情况。

六、心肺运动试验

用于心肺运动试验能量化运动能力；心脏移植和/或机械循环支持的临床评估；指导运动处方的优化；原因不明呼吸困难的鉴别诊断。

七、6 min步行试验

用于评估患者的运动耐力。心衰评级：6 min 步行距离＜150 m为重度心衰 ，150~450 m 为 中度心衰，>450 m为轻度心衰。、

八、有创血流动力学检查

右心导管和肺动脉导管检查适用于：

①考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估；

②超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性；

③对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案。

九、心肌活检

仅推荐用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者。

十、基因检测

1、肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。

2、限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测。

十一、生活质量评估

生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。

心衰的预后评估

下列参数与心衰患者的不良预后相关：

LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷。

小结：心衰诊断的 4 个步骤

01

初始评估

了解心衰的症状和体征，有无危险因素和合并症；

02

超声心动图和BNP水平

由心脏专科医生通过超声心动图参数评估心脏的结构和功能，并测定BNP水平；

03

功能性测试

运动超声心动图和血流动力学监测；

04

病因学检查

通过特殊的影像学检查和实验室检查进行病因诊断。