容易被忽视的血液病——骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）

骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）是一种血液肿瘤,它具有骨髓增生异常综合征(MDS)以及骨髓增殖性肿瘤(MPN)特点，即无效造血以及细胞增殖。该病发病率低，部分临床医生及检验人员对其认识不够，易导致忽视或混淆的情况。下面是一例相关病例诊断的流程，供大家探讨及交流。

患者，男，69岁，因“前胸闷、头晕，呼吸困难”至我院急诊。血常规提示白细胞、血小板及中性粒细胞比例明显增高，血红蛋白明显减低（图1），B超提示脾肿大，但患者PCT、CRP等指标未见明显异常（图2）。随后收入因“慢性髓系细胞白血病（CML）可能”收入血液科。

图1 血常规报告

图2 PCT、CRP等生化检查

管床医生在收到患者后，对患者进行骨髓穿刺和活检，并送骨髓涂片、流式、染色体及相关基因检查，同时留取几张外周血涂片。

接到标本后，观察其外周血细胞形态，提示白细胞以成熟中性分叶核粒细胞为主，原始细胞占1%，同时可见幼稚红细胞易见大血小板（图3）；随后对外周血进行中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP染色），阳性率为64%，积分为119（图4）。

图3 外周血细胞形态（10*100）

图4 NAP染色（外周血，10*100）

骨髓涂片中增生明显活跃，粒红巨三系皆可见发育异常。粒红两系发育异常细胞各占>10%（图5-10）。再对骨髓进行铁染色，其细胞外铁为（++），环形铁粒幼红细胞占11%（图11）。

图5 粒系颗粒减少（骨髓，10*100）

图6 粒系巨幼样变及颗粒减少（骨髓，10*100）

图7 粒系颗粒减少（骨髓，10*100）

图8 红系巨幼样变（骨髓10*100）

图9 巨幼样变的晚幼红细胞，可见畸形核（骨髓，10*100）

图10 单圆核巨核细胞（骨髓，10*100）

图11 环形铁粒幼红细胞（铁染色，10*100）

骨髓流式未发现明显异常，但染色体中发现患者缺乏Y染色体（图12）。同时骨髓中表达JAK2以及SF3B1基因突变，且BCL-ABL1融合基因阴性（图13-14）。

图12 染色体结果（G带）

图13 BCL-ABL1融合基因阴性

图14 基因突变结果

骨髓活检结果，提示其增生极度活跃（约80%)，巨核细胞增多，成簇分布，分叶核为主，1-10个/HPF，纤维组织轻度增生，网状纤维染色1级。（图15）。

图15 骨髓病理结果

最后根据骨髓形态、流式、基因和染色体的结果，该患者诊断为MDS/MPN，并对症治疗。随后血象有所好转，暂未进行化疗，并嘱定时复查，不适随诊。

本例患者以CML可能收入血液科。分析其血常规，可发现该患者白细胞、中性粒细胞及血小板明显增高。该患者外周血涂片分类虽以成熟中性粒细胞为主，但该患者未出现中毒颗粒、空泡等中性粒细胞毒性改变，且PCT、CRP及相关指标均未提示存在严重的感染。此时加做NAP染色，可对该患者有无CML进行初筛。最后结果提示NAP阳性，且积分处于正常范围内，初步可排除CML可能，而更指向MPN或MDS/MPN。

骨髓涂片中揭示了患者有粒、红、巨三系细胞发育异常形态改变，而BCL-ABL1融合基因阴性、Y染色体的缺失以及JAK2、SF3B1基因突变提示该患者更符合MDS/MPN的诊断.

对于怀疑MDS/MPN且见血小板增高（≥450*10⁹/L）的患者，需排除有MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）可能。

该患者虽然存在SF3B1基因突变，但首先变异基因等位基因频率（VAF）<10%，其次骨髓经铁染色发现有环形铁粒幼红细胞，但比例不够15%^[1]。再结合外周血细胞形态、血常规参数以及相关基因突变，也不符合其他特定类型MDS/MPN。最后，该患者诊断为MDS/MPN，不能分类型（MDS/MPN，U），并采取羟基脲降白细胞，予氯吡格雷抗血小板治疗。

MDS/MPN具有无效造血以及细胞增殖的特点。如若血象提示一系或多系增多，而又存在一系或多系减低，需考虑该疾病的可能性。

MDS/MPN诊断分型遵循MICM原则：即形态学、免疫学、细胞遗传学以及分子生物学。当怀疑该疾病时，在排除药物等因素影响后，需要及时做相关检查，从而完成精准诊断。

参考文献

[1]韦美萍,张敬宇,高占玺,刘梅,史敏-《临床检验杂志》2018年6期

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