跨省就医如何结算、住院有无限制规定，医保局这么说

2023年，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。视觉中国 | 图

“截至2023年底，基本医疗保险参保人数超13亿人，覆盖面稳定在95%以上。”国家医保局在2024年4月11日发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》）公布了这一数字。

“我国参保大盘是稳定的，绝大多数居民对基本医保制度是有信心的，这种基础是稳固的。”国家医保局规财法规司副司长朱永峰在上半年例行新闻发布会上表示。

《快报》显示，2023年，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份通过医疗救助共资助7308.2万人参加基本医疗保险，支出153.8亿元，人均资助210.5元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。

朱永峰介绍，在2022年剔除省（自治区、直辖市）内重复参保、无效数据近4000万人的基础上，2023年继续剔除跨省重复参保1600万人，在去除5600万之后，2023年实际参保人数依旧净增四百多万人。

推动个人账户跨统筹区使用

如今用医保，已变得十分便利——既能用社保卡就医购药，也可以扫描医保码或刷脸实现医保报销；只需在网上轻松备案，就可以实现跨省异地医保实时结算。

与2023年相比，2024年职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%。数据显示，2023年，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。

朱永峰认为，这反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受、保障了定点医疗机构的基金支付，参保群众的需求得到进一步的保障。

2024年《政府工作报告》提出，落实和完善异地就医结算。国家医保局医保事业管理中心副主任隆学文表示，跨省异地就医直接结算是一项系统工程，2023年取得了突破性的成效，也开展了许多宣传解读。“按照我们的理念，希望每一个家庭有一个人能够知晓异地就医怎么直接结算。”

“2024年春节期间，全国跨省异地就医直接结算338.5万人次，比受疫情影响的2023年春节增长了3倍，说明这项便民服务保障了更多的返乡打工人和异地旅游的游客，减少了他们跨省异地就医垫资负担，解决了他们的后顾之忧，使他们返乡就医无忧，旅游探亲就医无忧。”隆学文说。

《快报》显示，2023年，门诊费用跨省直接结算1.18亿人次，基金支付185.48亿元，比2022年就诊人次增长2.6倍，基金支付增长2.96倍；住院费用跨省直接结算1125.48万人次，基金支付1351.26亿元，比2022年跨省直接结算住院就诊人次增长98%，基金支付同比增长77%。

隆学文表示，2024年将从三个方面进一步推进跨省异地就医直接结算提质增效，包括扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围、强化就医地管理力度、加强异地就医结算监测等。

此外，对于有异地就医需求的参保人而言，个人账户无法跨统筹区使用一直是一大痛点。朱永峰表示，下一步，国家医保局还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

支付方式改革不是简单“控费”

从4月9日开始，国家医保局公众号连续发布了6篇文章，解答DRG/DIP（按病组和按病种分值付费）支付方式改革中公众存在的误区，指出“DRG导致医疗收入减少？导致医院亏损？这个锅DRG背不动”，获得不少网友点赞。

DRG是世界范围内主流的医保支付方式，最早于1976年由美国耶鲁大学研究提出，主要用于提高医疗管理服务质量和效率。目前，已广泛应用到绝大多数经济合作与发展组织（OECD）国家和部分中低收入国家的医疗管理制度中。

而DIP则是我国原创的一种将大数据技术和我国医疗实际相结合的支付方式，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，DIP的基本逻辑是“列举”，将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种，选取能覆盖绝大多数病例的一万多个病种作为核心病种目录库，并以既往历史费用数据为基础，为每个病种确定相应的支付标准。

黄心宇表示，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单“控费”，而是通过医保支付的杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜的技术因病施治、合理诊疗，避免人为的大检查、大处方、乱开药，更好保障参保人员的权益。

他同时强调，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报。

此外，针对医药行业内一直存在的集采导致企业“不赚钱”，影响了创新研发的积极性的观点，国家医保局价格招采司司长丁一磊回应称，集采不仅促进公平竞争，让过专利期的“老药”价格回归合理，而且在缺乏公平竞争的环境中，高价格不一定带来真创新。

丁一磊认为，过去药价高企的时代，药价中30%-40%是销售推广费用，高价格获得的收入并没有用于创新、没有用于质量提升，甚至没有形成企业利润，而是成为流通环节的“水分”。比如，多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药品加价至二千多元销售，虚增加价涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从二千多元降至一百多元，“如果不讲这一背景，有人可能担心降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响企业利润、会不会影响创新”。

南方周末记者 宋炳晨

责编 曹海东