幽门螺杆菌，这样根除~
——本文首发：公众号Endospread，作者：银角大王
#幽门螺杆菌感染一般怎样根除？#
现在幽门螺杆菌（HP）检测已纳入很多体检单位的常规项目，消化科门诊也有不少相关患者就诊，本篇将总结如何经验性选择HP根除治疗方案？儿童/青少年根除HP指征及方案？等内容。
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如何经验性选择HP根除治疗方案？
我国第五次共识推荐了7个含铋剂的四联方案（铋剂+PPI +2种抗生素），包含了阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星和呋喃唑酮6种抗生素。方案的选择主要是抗生素组合的选择。
我国第六次共识推荐铋剂四联（5个抗生素组合方案，见下图）和大剂量二联方案均为可选的治疗方案，其中，大剂量二联方案的定义：即含双倍剂量PPI和每日≥3 g（分3次或以上给药）阿莫西林方案，疗程14天。
目前我国HP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率很低或几乎不耐药，而对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率已较高或很高。推荐的方案中有2种耐药率低抗生素组合，也有1种耐药率低、另1种耐药率高的组合（合用铋剂可在一定程度克服耐药）。这些方案治疗2周ITT分析根除率80%~95%。除抗生素组合外，PPI、铋剂的种类和剂量以及疗程也会影响疗效。
对比国五推荐的方案，国六推荐方案去除了含有呋喃唑酮的两种方案，但也表明，在克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等多药高耐药地区，若既往有克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等用药史时，估计难以根除Hp情况下，可权衡利弊选择呋喃唑酮四联方案。
（国五推荐的抗生素组合，图片来源：《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》）
（国六推荐的抗生素组合，
图片来源：陆红教授：第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（治疗篇）初步解读）
经验选择这些方案可遵循下列原则：
1. 方案选择应根据疗效、费用、不良反应和药物获得性平衡后抉择。
2. 常规询问既往抗生素应用和不良反应史，已应用过克拉霉素、甲硝唑和/或左氧氟沙星者，应尽可能避免。
3. 含左氧氟沙星（基于国际惯例）方案不作为一线治疗；含呋喃唑酮的方案因为国家药监局相关新规定而存在应用困境，其他方案不分一线、二线。
4. 青霉素不过敏者尽应尽量选择含阿莫西林的方案，青霉素皮试阳性不等于青霉素过敏，皮试阳性者可酌情再次皮试。
5. 2种耐药率低抗生素组合较易获得高根除率；而一种耐药率低、另一种耐药率高组合疗效不如2种耐药率低组合稳定。
6. 含克拉霉素和/或左氧氟沙星的方案不能重复应用，重复应用甲硝唑时剂量需要优化（增加剂量至1.6 g/d）。
7. 疗程尽量选择14 d，除非相关研究已证实10 d疗程根除率≥90%，尤其是初次治疗失败后。
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青霉素过敏者如何选择根除方案？
我国《青霉素皮肤试验专家共识》强调，青霉素皮试阳性不等于青霉素过敏，皮试阳性者可酌情再次皮试。《美国消化病学院幽门螺杆菌治疗指南》强调，有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。一线治疗失败后，这类患者应考虑转介他们接受过敏测试，因为绝大多数最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案。因此是否真正的青霉素过敏需要审慎甄别，尤其是考虑补救治疗时。
有研究显示，头孢呋辛（500 mg bid）替代阿莫西林可获得相同疗效。此外，我国第五次共识推荐下列方案（抗生素组合）：①四环素＋呋喃唑酮；②四环素＋甲硝唑；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率已较高或很高，2种耐药率高抗生素组合方案的根除率偏低，策略见下图。
需要注意的是，青霉素过敏者抗生素选择余地小，应尽可能提高首次幽门螺杆菌根除率。主要策略包括抗生素审慎选择、疗程14天和应用高效PPI。
（图片来源：《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》）
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多次根除HP治疗失败后如何处理？
（图片来源：《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》）
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儿童/青少年HP根除指征？
儿童/青少年均是HP的易感人群，<1岁的儿童即可感染，发展中国家人群的HP感染多数发生于儿童/青少年阶段。
儿童/青少年的HP根除指征尚有一定争议。与成人相比，儿童/青少年HP感染有以下不同：
1. 少部分感染者可自发清除；
2. 根除后再感染率高；
3. 对根除治疗药物依从性和不良反应耐受性低；
4. 根除治疗可选择药物种类少（抗生素仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）；
5. 应用抗生素对肠道菌群负面影响风险高；
6. 发生严重疾病（胃癌、胃MALT淋巴瘤）的风险低或几乎无。
这些与成人不同点提示，儿童/青少年根除幽门螺杆菌似乎不如成人迫切，也就是说根除指征应该比成人严。
欧洲和北美儿童/青少年HP处理指南是唯一有关儿童/青少年HP感染处理的国际指南，2017年发表的修订版将适应对象从儿童扩展至青少年（<18岁）。这一指南推荐的根除指征主要是消化性溃疡，其次为不明原因缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜，不再推荐慢性胃炎、消化不良。
然而，从预防胃癌的角度看，有必要在儿童/青少年阶段根除HP。因为这一年龄段的感染者很少发生胃黏膜萎缩/肠化生，根除HP后如果不发生再感染，预防肠型胃癌可获得更好效果。日本推荐在青少年（中学生）中筛查/根除HP感染。尽管我国也是胃癌高发国家，但儿童/青少年中HP感染率高、耐药率高根除困难和根除后再感染率高，这些因素制约我国做出类似于日本的推荐。因此，目前我们还是应该参考欧洲和北美儿童/青少年HP处理指南的推荐，从严掌握儿童/青少年根除HP指征。
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为什么老年人根除HP治疗应进行获益-风险综合评估？
目前国际上缺乏专门针对老年人的HP感染处理共识。相关问卷调查显示，多数临床医生对老年人根除HP治疗的态度趋向保守。一般而言，老年人（年龄>70岁）对根除HP治疗药物的耐受性和依从性降低，发生药物不良反应的风险增加，伴存其他严重疾病几率增加（潜在的抗衡因素）。另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎的老年患者根除HP预防胃癌的潜在获益下降，因为肠型胃癌发生是一相对漫长的过程。在老年人中相对突出的服用阿司匹林/非甾体抗炎药（NSAID）、维生素B12吸收不良等已列入成人HP根除指征。老年人身体状况不一，预期寿命是影响根除HP获益的重要因素。因此对老年人HP感染应进行获益-风险综合评估，个体化处理。
参考资料
1. 刘文忠，吕农华；《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》
2. 国家消化系疾病临床医学研究中心等；《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理
专家共识（2021年）》
3. 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组等；《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
4. Kyoto Global Consensus Conference；Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis
5. “消化界”公众号，HP感染及其相关疾病防控100问系列话题推文
6. 陆红教授：第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（治疗篇）初步解读
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