这里容易有常见的错误，就是把这个列到“法”这个类别里面。4、三级、四级等要因描述该阶段工作进入实质性内容，是找到根本原因的重要步骤。大家开始深究问题了，深究问题需要配合使用5WHY的方法。每一层分鱼骨都要解释上一层鱼骨的原因，为什么会造成那样的问题。这里不列举具体的问题展开图了，
强化病人身份核对健全与完善病人身份确认制度，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种病人身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据），采用姓名+住院号这两种方法核对病人身份。
许多医院质量提高工具都是从传统的质量管理领域借鉴而来，医院管理者们对一些常用的质量提高工具也大多耳熟能详。医院管理工具主要包括：全面质量管理，六西格玛，精益，失败模型分析，及根本原因分析等。本文中笔者将为大家逐一介绍这些管理工具。
鲁网4月7日讯2024年4月2日下午，山东省第一康复医院护理部在疗休养服务中心四楼会议室组织召开2024年第一季度护理不良事件分析会暨安全警示教育会。各科室护士长、后备护士长、部分护理人员等共150余人参会。
31岁，女性，腰椎间盘突出症，微创椎间孔镜手术，打麻醉，用药不当，术后不到8小时死亡。前一段时间，一位骨科医生，咨询我，他们单位做的一例椎间孔镜切除腰椎间盘突出的患者，31岁，女性，术后不到8小时死亡了，我当时以为可能会是心梗，或者腹部大血管损伤，或如果患者有高血压的话，脑出血之类的。
