以下病例为妇科临床常见病，仅供参考。一、您好，我是某某医院的妇科医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？
病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
现病史:患者于30年始前无明显诱因反复出现头晕，呈昏昏沉沉感，阵发性发作，每次持续时间长短不一，劳累或情绪激动时易诱发，休息可逐渐缓解，无头痛，无胸闷胸痛，无心悸气短，无视物模糊，无视物旋转，无恶心呕吐，发病时多次测血压高于正常值，最高血压达180/100mmHg，曾多次在当地医院就诊，诊断为“高血压病3级”，患者平时不规律服用“硝苯地平片、复方利血平氨苯蝶啶片”药物治疗，未监测血压，偶有头晕。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
在医疗纠纷中，病历是判断医疗机构是否负有责任以及责任大小的核心证据。医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的体现。
患者xxx，男，56岁，就诊于2019-12-19。主诉：失眠1个月。现病史：患者睡眠较浅，多梦，有轻微动静即醒，再入睡困难，白天困倦乏力，轻微头晕头痛，伴腰酸腰疼，小便频数，舌淡胖有齿痕苔白厚，脉弦弱、一息四至。辩证：心脾两虚证、肝气郁结证、肾阳虚证。
11月16日，患者男性，33岁，未婚，患者“烧伤致颈部、背部、双肩、双上臂外侧伴疼痛、水泡1+小时”入院。简要病史：不慎被热水器烧伤，既往体健。体格检查：烧伤浅二度，面积约14%。入院后立即完善相关检查，给予抗破、洛索洛芬止痛、头孢抗感染、湿润烧伤膏外涂。
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