《CT诊断报告模板》--腹 部盆腔未见明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光整，内/未见异常密度，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺形态及密度正常，双侧肾脏大小及形态正常，内/未见密度异常，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化，脾不大。
【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
在医疗纠纷中，病历是判断医疗机构是否负有责任以及责任大小的核心证据。医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的体现。
实验室检查:红细胞3.0x10^12/L，白细胞18x10^9/L，中性粒细胞占90%，尿量300-500ml/日，少量蛋白和红细胞，尿胆红素、血浆总胆红素31.6μ mol / L ，直接胆红素12.8μ mol / L ，血清尿素氮正常.
11月16日，患者男性，33岁，未婚，患者“烧伤致颈部、背部、双肩、双上臂外侧伴疼痛、水泡1+小时”入院。简要病史：不慎被热水器烧伤，既往体健。体格检查：烧伤浅二度，面积约14%。入院后立即完善相关检查，给予抗破、洛索洛芬止痛、头孢抗感染、湿润烧伤膏外涂。
精品导读本手册涵盖了西医病历书写基本要求，西门（急）诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容。适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用。希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。
患者xxx，男，56岁，就诊于2019-12-19。主诉：失眠1个月。现病史：患者睡眠较浅，多梦，有轻微动静即醒，再入睡困难，白天困倦乏力，轻微头晕头痛，伴腰酸腰疼，小便频数，舌淡胖有齿痕苔白厚，脉弦弱、一息四至。辩证：心脾两虚证、肝气郁结证、肾阳虚证。
