甲方:姓名: ，性别: ，民族: ，出生日期: ，户籍地: ，居民身份证号码 ，联系电话:乙方:姓名: ，性别: ，民族: ，出生日期: ，户籍地: ，居民身份证号码 ，联系电话:乙方代理人:姓名: ，性别: ，民族: ，出生日期: ，户籍地: ，居民身份证号码 ，联系电话:年 月 日 时左右，甲方与乙方在 地点因琐事发生争执，乙方将甲方打伤。
