甲方:姓名: ,性别: ,民族: ,出生日期: ,户籍地: ,居民身份证号码 ,联系电话:乙方:姓名: ,性别: ,民族: ,出生日期: ,户籍地: ,居民身份证号码 ,联系电话:乙方代理人:姓名: ,性别: ,民族: ,出生日期: ,户籍地: ,居民身份证号码 ,联系电话:年 月 日 时左右,甲方与乙方在 地点因琐事发生争执,乙方将甲方打伤。